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脑卒中康复期要防八大并发症之卧位呼吸改变 脑卒中康复   老年康复   浏览
卧位呼吸改变 卧位时患者的生理死腔增加,通气/血流比例失调,加之横膈上抬,使得肺扩张受限,通气效率下降。长期卧位还可导致呼吸道分泌物易于积聚在肺底部,在这种情况下极易发生肺部感染而形成坠积性肺炎。伴有吞咽困难的患者还易发生吸人性肺炎。感染是最常见的并发症之一,其中卒中急性期肺炎的发生率为7%~22%,具有基数庞大的患者群体。而且,肺炎是卒中死亡的重要危险因素;在美国,卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14 836美元。即卒中后肺炎的发病率高、病死率高、医疗费用支出惊人。

发生肺炎的原因
   1.老年患者因各脏器功能不全、免疫力下降、呼吸道机械屏障功能减弱、支气管弹性减退、黏膜纤毛活动能力减弱、咳嗽反射下降,导致呼吸道抵抗力降低。同时高龄患者,年老体弱,一般有生理性吞咽功能减退,胃内容物及咽部的分泌物易出现反流现象,误吸风险增加。

 2.高龄患者有吸烟史,并伴有心脏病史、慢性肺病史、糖尿病史基础疾病,更易并发肺部感染。

3. 脑卒中时机体处于应激状态,由于中枢神经系统损伤,导致颅内压增高,直接或间接地影响丘脑下部功能;导致肺动、静脉压升高、肺毛细血管损伤、血浆渗入肺间质,影响气体交换,肺循环血量增加,引起肺水肿、呼吸衰竭;肺水肿直接导致肺内氧弥散障碍,引起严重低氧血症,从而加重脑水肿、肺淤血,这种恶性循环是脑卒中早期并发肺部感染的主要危险因素。

 4.卧床时间和血清白蛋白水平是影响脑卒中后继发肺炎预后独立的危险因素。

如何预防肺部感染?
(1)环境 通风  

(2)口腔护理 一日两次  

(3)吞咽功能评估  :

A、病人入院经医生筛查后,通知责任护士给病人做吞咽功能评估及采取措施; 

B、鼻饲时,患者应采用抬高床头45度,防止食物反流,防止误吸的发生,

喂完食物后保持半卧位40分到1小时,吸痰时,若存在肠内高营养治疗,先关闭营养液,再行吸痰。 

(4)及时翻身叩背,叩时手呈舟形,自下而上,由内向外,必要时给予机械排痰。 

(5)无菌技术(吸痰时)。 

(6)吸痰时机 每两小时吸痰一次,必要时随时吸痰,吸痰前后用听诊器听双肺,顺序 先上后下,先听前后听后;吸痰有效标准:吸痰后未闻及明显干湿性啰音。 

(7)吸痰操作  负压在0.03KP吸痰,无菌操作手法正确,先吸浅部痰再吸深部痰,向上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸,每次抽吸时间不超过15秒、一般两次抽吸间隔时间在3分钟以上。如果是气管切开的病人,湿化气管内直接滴注,直接向气管内间断滴入生理盐水,一般每次滴液不超过3—5ml。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般在400ml左右,以患者分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。 

(8)体位  半卧位或抬高床头45度, 适合肺部的交换量 

(9)手卫生  

(10)胃肠营养 

(11)减少陪护 

日常工作注意事项 
有鼻饲指征尽早鼻饲,预防吸入性肺炎;

2. 及时翻身叩背,预防坠积性肺炎; 

3. 依常规入院患者需行胸片检查,至少肺部感染患者应酌情行胸透、胸片、胸部CT检查,排除肺结核、肺癌、肺脓肿、胸腔积液、脓胸、慢阻肺、肺大疱、肺囊肿等; 

4. 雾化前后及时抽痰; 

5. 进食前后半小时不宜抽痰,进食后应将床头摇高30°左右,以防胃食管返流;

6. 痰液粘稠不宜排出者及时指导家属翻身叩背,尽早行雾化吸入、深部机械排痰及化痰药物,尽早行痰培养及抗感染治疗,一般需吸氧; 

7. 抽痰时尽量彻底,要自下向上左右交替叩背,必要时可经鼻腔抽痰,但也要注意观察患者心率情况,心率过快、气喘时刺激时间不宜过长; 

8. 脑干梗塞、大面积脑梗塞、血糖明显异常等重症患者合并高龄、意识不清、心功能不全、气喘、慢阻肺患者,及肥胖、脖子粗短、舌后坠患者尽早鼻饲,选用带血氧饱和度探头的监护仪,并及时监测,尽早选用抗感染药物,级别适当提高,尽早行痰培养加药敏试验,有插管指征及时插管,与家属沟通要到位; 

9. 尽早行吞咽功能训练,以预防吸入性肺炎,避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良,重建吞咽功能;


10. 入院时告知重症患者及家属保持呼吸道通畅:尽量采取侧卧位,平卧位时头应偏向一侧,以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道;有分泌物和呕吐物时应立即抽吸干净,防止误吸和窒息,有鼻饲管呕吐时尽快将头偏向一侧,拔开胃管,抽出胃内容物; 

11. 告知患者一些预防误吸的方法,如:疲劳有可能增加误吸的危险,进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能,吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮水,杯中的水应至少保留半杯,因为当杯中的水少于半杯时,患者需低头进行饮水,这个体位增加了误吸的危险。患者进食时应坐起,一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物,将食物做成“中药丸”大小,并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食道返流,进食后应保持坐立位0.5~1小时以上。

12.重症肺炎注意营养支持治疗,注意腹泻防治,注意合并高热患者防治消化

道出血;

13.应用ß受体激动剂等平喘药物注意其提升心率不良反应,注意防治心衰及

快速型心律失常;慢阻肺气喘患者应用ß受体拮抗剂因慎重; 

14. 痰液稀薄、泡沫痰患者有心力衰竭可能,注意减轻心脏负荷药物应用; 

15. 在自己控制不了病情或家属不满之前及时请上级医师查看患者及会诊,及时转科治疗。

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